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宁夏回族自治区基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办流程(试行)

来源:未知 点击数: 时间:2018-01-18
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  为贯彻落实自治区人力资源和社会保障厅、财政厅转发《人力资源社会保障部、财政部〈关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知〉的通知》(宁人社发〔2017〕14号)和《关于印发跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则(试行)的通知》(人社险中心函〔2017〕14号)精神,确保基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作规范运行,结合《宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算经办规程(试行)》(宁社保发〔2016〕6号),制订本流程。


备案登记


  第一条 【备案登记】跨省异地就医实行备案制度,参保人员跨省异地就医应在参保地社保经办机构登记备案,也可以登录网站办理备案。

  (一)异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员,填报《跨省异地就医登记备案表》(附件1),凭本人社会保障卡及相关材料(异地居住或工作证明),在参保地社保经办机构办理备案手续。

  (二)符合转诊规定参保人员,凭医疗机构出具的《基本医疗保险转诊转院书》及本人社会保障卡,在参保地社保经办机构办理备案手续。

  (三)恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者,持本人社会保障卡和疾病诊断证明书或住院病历,直接到参保地社保经办机构按转诊转院办理跨省异地就医登记备案手续。

  (四)因外出在跨省定点医疗机构急诊急救入院的,参保人员可以将急诊急救证明和社会保障卡复印件传真至参保地社保经办机构,经审核后,按转诊转院办理跨省异地就医登记备案手续。

  以上(一)、(二)、(三)项,参保人员首次办理跨省异地就医备案时,经办机构同时要做好社会保障卡的出省检查工作。

  第二条 【备案时效】参保人员办理异地就医备案后即时生效;备案人员如需转回参保地就医的,应按参保地规定办理相关手续,备案失效;转诊转院人员办理转院备案后即时生效,本次出院结算后,备案信息自动失效,当次异地就医结束。

  第三条 【备案变更】跨省异地就医备案人员信息变更。

  (一) 已完成异地就医备案的人员,若居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更,或转诊人员在异地就医住院期间再次转院或入院,直接向参保地社保经办机构申请变更,并经其审核确认。

  (二) 异地就医人员的医疗待遇发生暂停、恢复、终止及备案身份终止等情况,参保地社保经办机构要及时办理。

  第四条 【网上备案】参保人员可登陆宁夏人力资源和社会保障网上服务大厅网站(http://www.12333nx.gov.cn)自助办理异地备案和备案变更,完成跨省异地就医登记备案信息录入,上传相关证明材料,经参保地社保经办机构审核确认后,办理跨省异地就医登记备案和变更手续。

  第五条 【备案流程】异地就医直接结算备案流程。


就医管理


  第六条 【就诊医院】参保人员办理跨省异地就医备案手续后,在就医地开放的跨省定点医疗机构就医,发生的医疗费用实行直接结算。

  第七条 【转诊转院】转诊人员办理异地就医备案手续时,应确定一家转诊的跨省定点医疗机构。需再次转院的,应在参保地办理相关手续。

  第八条 【就医凭证】社会保障卡是参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。参保人员社会保障卡丢失或损坏的,通过拨打12333电话咨询服务热线进行人工挂失或自助挂失,并及时到参保地社保经办机构办理补卡手续。

  第九条 【协议管理】跨省异地就医统一纳入就医地定点医疗机构协议管理,跨省定点医疗机构对异地和当地参保人员的医疗服务应一视同仁,提供合理、必要的医疗服务。

  第十条 【身份确认】跨省定点医疗机构在办理入院时,核对就医人员身份,做到人卡一致,如发现冒用等情况应及时停止办理持卡入院登记,并报告就医地社保经办机构。

  第十一条 【费用审核】异地就医费用审核由就医地社保经办机构负责,审核方式由就医地社保经办机构确定。就医地社保经办机构应将审核扣除违规费用或补支费用上传至国家异地就医结算系统,未在清算周期内完成信息上传的,相关费用计入上传后下一个清算周期。补支费用指审核扣款并上传扣款信息后,如发现扣款错误,需要进行更正的费用。在基金清算前可按规定程序通过修改原记录的方式进行更正。基金清算后需新增一条结算审核扣款信息记录并重新上传。更正上传信息中拒付、扣款传负数,补支传正数。

预付金管理

  第十二条 【预付金概念】预付金是参保地省级社保经办机构预付给就医地省级社保经办机构,用于预支付参保地跨省异地就医人员医疗费用的资金。包括预付金核定、调整、收付款确认、账务处理等内容。预付金原则上来源于各统筹区医疗保险基金。

  第十三条 【预付金额度】预付金原则上按可支付上年两个月跨省异地就医医疗费用的额度核定。预付金首次额度由各统筹区测算,自治区社保局登录部平台预付金初始额度模块进行录入,部社保中心进行确认,以后预付金应收应付额由部中心确定。自治区社保局下载相关表格后及时通知自治区财政部门付款和收款。

  自治区社保局通过国家异地就医结算系统下载预付金额度调整通知书后,在3个工作日内通过宁夏跨省异地就医结算平台(简称省平台)向各分统筹地区发布预付金付款、收款通知,社保经办机构3个工作日内通过省平台下载《______市(县)跨省异地就医预付金付款通知书》(附件2)、《______市(县)跨省异地就医预付金收款通知书》(附件3),《宁夏跨省异地就医费用预付金明细表》(附件4),及时通知同级财政部门付款和收款。每年2月底前自治区及各分统筹地区完成预付金的收付工作。

  第十四条 【预付金收付款确认】各分统筹地区收到同级财政部门书面反馈的拨款、收款凭证,同时向省平台反馈确认收付款信息。自治区社保局收到自治区财政部门书面反馈的收付款凭证后,及时向部社保中心反馈收付款信息并在国家异地就医结算系统确认。

  第十五条 【预付金账务处理】各级社保经办机构财务部门依据业务部门提供的跨省异地就医预付金收款、付款通知书及财政部门开户行提供的拨款与收款相关凭证,依据社会保险基金会计制度要求进行会计核算。


费用结算


  第十六条 【结算标准】跨省异地就医人员直接结算的住院医疗费,执行就医地规定的支付范围及其标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策,我区参保人员跨省异地就医住院医疗费用医保待遇支付按《自治区外异地住院医保支付有关政策的通知》规定执行。

  第十七条 【个人费用结算】参保人员出院时,就医地社保经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息,经国家、省级异地就医结算平台传输至参保地,参保地按照当地政策规定计算参保人员个人以及各项医保基金应支付的金额,并将结果回传至就医地跨省定点医疗机构。参保人员按照跨省定点医疗机构出具的《______省(区、市)跨省异地就医住院结算单》结清应由个人承担的费用;属于医保基金支付的费用,由就医地社保经办机构与跨省定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的,应持跨省定点医疗机构打印的医疗费用明细清单,回参保地按规定报销,相关结算信息由跨省定点医疗机构上传至国家跨省异地就医平台。就医地社保经办机构在参保人出院结算后5日内将审核后并已对账处理的住院医疗费用明细上传国家跨省异地就医系统,参保地社保经办机构可通过省平台查询和下载本统筹地区参保人员医疗费用及其明细项目。

  第十八条 【三方对账】自治区社保局做好参保地、就医地省平台和国家异地就医结算系统的三方对账,做到数据相符,如出现对账不符的情况,自治区社保局及时查明原因,提请部社保中心协调处理。三方对账通过的数据作为结算和清算的依据。各级社保经办机构需做好跨省异地就医参保人员医保待遇支付的解释工作。

  第十九条 【社保经办机构与跨省定点医疗机构结算】就医地社保经办机构与跨省定点医疗机构结算的跨省异地就医费用,按照协议约定,按时拨付确认的费用。

  【审核扣款】就医地社保经办机构对跨省定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付,已支付的违规费用予以扣除,用于冲减该参保地异地就医结算费用。对跨省定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的,由就医地社保经办机构按规定处理。

  【费用结算】各级社保经办机构要确定专人负责本统筹地区跨省异地就医费用对账工作。就医地社保经办机构应当在次月15日前完成与跨省定点医疗机构上月费用对账确认工作,并按协议约定按时拨付。各级社保经办机构负责结算在本辖区跨省定点医疗机构发生的医疗费。

费用清算

  第二十条 【清算概念】跨省异地就医费用清算是指部社保中心与自治区、自治区与各级社保经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额,据实划拨的过程。

  第二十一条 【清算流程】各级社保经办机构每月20日前通过省平台上传与跨省定点医疗机构对账确认及审核扣款后生成的医疗费用清算信息,未按时上传的清算信息,本月不清算。

  第二十二条【清算金额确认】每月25日前,自治区社保局根据国家清算确认结果,生成《宁夏跨省异地就医应付医疗费用清算汇总表》(附件5)、《宁夏跨省异地就医应收医疗费用清算汇总表》(附件6)、《____市(县)跨省异地就医应付医疗费用清算表》(附件7)、《____市(县)跨省异地就医职工医保基金支付明细表》(附件7-1)、《____市(县)跨省异地就医居民医保基金支付明细表》(附件7-2)、《____市(县)跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》(附件7-3)、《____市(县)跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》(附件7-4)、《____市(县)跨省异地就医应收医疗费用清算表》(附件8)。各市县社保经办机构及时通过省平台下载上述表格。

  第二十三条 【清算资金拨付】每月底,自治区社保局根据部社保中心发布的付款和收款通知书,通过省平台发布《____市(县)跨省异地就医费用付款通知书》(附件9)、《____市(县)跨省异地就医费用收款通知书》(附件10),各级社保经办机构在3个工作日内向同级财政部门提交相关资料,通知同级财政部门付款和收款,并作相应的会计处理工作。各级社保经办机构收到同级财政部门书面反馈的回执,与各级财政部门同步记账,同时向自治区社保局反馈收付款信息并在省平台确认。

  第二十四条 【费用上解时效】各级社保经办机构应在规定的时间内完成跨省医疗费用的上解,连续两月不能按时上解资金的将停止异地就医结算。

  第二十五条 【清算流程】医疗费用清算的流程


稽核监督


  第二十六条 【稽核管理】各级社保经办机构应加强对跨省定点医疗机构的监督,将跨省定点医疗机构纳入当地日常稽核监督的范围,实行统一的稽核管理。对跨省定点医疗机构的违规行为,按照就医地相关政策和协议规定作出处理。

  第二十七条 【稽核争议处理】跨省定点医疗机构应积极配合社保经办机构开展审计稽核工作,及时提供相关资料,认真落实稽核整改意见。对稽核意见有异议的,可在规定时间内提出申诉、申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

  第二十八条 【投诉处理】各级社保经办机构应建立异地就医人员的投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行,并逐级上报。

  第二十九条 【运行监测】各级社保经办机构须对跨省异地就医直接结算业务进行日常持续监控。按照“早发现、早报告、早处置”的原则,对各地之间的业务发生量和业务故障情况进行持续监测。当发现业务发生中断、阻塞等故障和可能发生业务故障的有关信息,应在第一时间检查,并向上级社保经办机构和信息部门报告,由自治区社保局向部社保中心和信息中心报告。报告内容主要包括故障现象、影响范围、故障可能发展趋势和采取的措施等。


本流程由自治区社会保险事业管理局负责解释。


附件:(略)

  1.跨省异地就医登记备案表

  2.______市(县)跨省异地就医预付金付款通知书

  3.______市(县)跨省异地就医预付金收款通知书

  4.宁夏跨省异地就医费用预付金明细表

  5.宁夏跨省异地就医应付医疗费用清算汇总表

  6.宁夏跨省异地就医应收医疗费用清算汇总表

  7.____市(县)跨省异地就医应付医疗费用清算表

  7-1.____市(县)跨省异地就医职工医保基金支付明细表

  7-2.____市(县)跨省异地就医居民医保基金支付明细表

  7-3.____市(县)跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表

  7-4.____市(县)跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表

  8.____市(县)跨省异地就医应收医疗费用清算表

  9.____市(县)跨省异地就医费用付款通知书

  10.____市(县)跨省异地就医费用收款通知书


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